TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO PEELING DE DIAMANTE

I-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO(A) PACIENTE:_________________________________________________________

CPF:_______________________________TELEFONE:__________________________________ 

II- DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

 Remoção mecânica e controlada das camadas mais superficiais da pele com esfoliação limitada da epiderme, podendo chegar até a derme papilar.

INDICAÇÕES- Cicatrizes de queimaduras, cicatrizes hipertróficas, sulcos e rugas superficiais e profundas, hipercromias em geral, estrias recentes e tardias, poros dilatados, pele com exposição solar. 

B)       CONTRAINDICAÇÕES

1.Peles com lesões;

2.acne grau IV e V;

3. peles muito finas telangectasias;

4. peles flácidas.

C)DEMAIS EXPLICAÇÕES

Em média indicamos 5 sessões para começar a ver um resultado significante, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

 Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de quaisquer medicamentos de uso continuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado á sua saúde;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento ou sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada como sessão realizada.

As sessões são intrasferíveis para outra pessoa ou região.

F) DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III-DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II. C(contraindicação), bem como que não se enquadra, que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D(proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

_______________, ______ de ___________________________________de ___________.

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Assinatura do Paciente (ou responsável)