• Eleva a Autoestima.
• Combate as marcas de expressão.
• Melhora a aparência da pele.
• Suaviza rugas do rosto em geral.

• Gestantes e Lactantes.
• Neoplasia.
• Infecções locais.
• Diabéticos.
• Pacientes que apresentam alergia a qualquer componente de sua formulação.
• Portadores de doenças neuromusculares, imunológicas e coagulopatias (ou ainda pessoas que utilizem anticoagulantes, aminoglicosídeos e drogas que interfiram na transmissão neuromuscular) não devem ser tratados com a substância.

MARCA DA TOXINA BOTULÍNICA: _________________________________________________________

TIPO DE TRATAMENTO:_________________________________________________________________

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PACIENTE:____________________________________________________________________________

BIOMEDICA:__________________________________________________ CRBM:__________________ 

              Em decorrência do tratamento relacionado acima, estou ciente que a concentração de pequenas quantidades de toxina botulínica, injetadas em um músculo, desencadeia um processo de enfraquecimento ou até a paralisia da musculatura atingida, podendo, o seu efeito, ser percebido alguns dias após o procedimento, tendo seu efeito a duração de 3 a 4 meses em média. Este período pode ser maior ou menor de acordo com a faixa etária.

              A injeção de toxina botulínica em um músculo provocará uma paralisia ou uma atenuação da contratura muscular do mesmo, causando uma melhora nas rugas, devido à diminuição da força de enrugar o local. A marca da ruga atenuará e permanecerá assim até terminar o efeito do produto.

              Rugas existentes entre as sobrancelhas são decorrentes da contração de um pequeno músculo chamado corrugador. Os outros locais de tratamento mais comuns são rugas ao redor dos olhos e testa. A aplicação da toxina NÃO elimina todas as rugas, mas atenua as linhas de expressão. Os resultados dos tratamentos podem variar de pessoa a pessoa e, inclusive, no mesmo indivíduo, podendo produzir resultados diferentes dependendo da reação do organismo à época do tratamento. Por fim, estou ciente que a administração da toxina poderá causar resistência ao tratamento, caso as aplicações não sejam administradas dentro do prazo contratado. 

I - RESULTADOS E CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

a)       Eu compreendi que o efeito da aplicação não é imediato e demora cerca de 4 a 7 dias para se observar o resultado. Esse efeito irá reverter-se em alguns meses, quando o tratamento poderá ser novamente indicado.

b)       Estou ciente da necessidade de permanecer em postura ereta e não manipular a área tratada por um período de 5 (cinco) horas após a injeção. Evitar atividade física por 24 horas.

c)        Estou ciente de que, no dia da aplicação da toxina, serei fotografada(o) apenas para controle e acompanhamento da biomédica que irá fazer o procedimento, sendo que essas fotos poderão ser expostas em atividades e/ou reuniões acadêmicas assim como nos congressos nacionais ou internacionais, desde que autorizadas por mim.

d)       Após a aplicação fui orientada a não ingerir medicamentos sem a devida autorização por 1 semana, principalmente anti-inflamatórios.

II - RISCOS E COMPLICAÇÕES

O tratamento de rugas faciais da região frontal com a toxina botulínica pode causar:

a)       A queda temporária da pálpebra (ptose), em aproximadamente 2% (dois por cento) dos pacientes tratados. Este efeito dura aproximadamente 3 (três) a 4 (quatro) semanas, e é reversível.

b)       Alterações da sensibilidade. Intumescimento e dor de cabeça são raramente observados em pacientes submetidos a este procedimento.

c)        Um leve hematoma (derrame de sangue) pode ocorrer nos locais de aplicação.

d)       Em poucos pacientes a injeção pode não provocar o efeito necessário ou não durar o tempo esperado.

e)       Alguns pacientes podem apresentar dor por algum período no local da aplicação, sendo essa ocorrência uma característica pessoal, não podendo ser previsto ou evitado com antecedência, independentemente do procedimento realizado.

III - GRAVIDEZ E ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

              Certifico que não estou grávida e não apresento distúrbios neurológicos, ficando inteiramente responsável por eventuais danos a minha saúde/feto, isentando a CONTRATADA pela expressa informação, assinando o presente termo. 

IV - DAS DECLARAÇÕES DA(O) PACIENTE:

              A(o) paciente declara que leu atentamente todo o conteúdo do presente termo e que foram prestadas todas as explicações necessárias quanto ao tratamento desejado, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item III (Gravidez e Alterações Neurológicas); que seguirá as recomendações do item I (Resultados e Cuidados Pós-Procedimento) e, aceita os riscos e possíveis complicações inerentes a este procedimento expressamente descrito no item II (Riscos e Complicações). Por fim, por estar livre, justo e acertado, assina o presente termo, como parte do contrato de prestação de serviços estéticos, produzindo seus jurídicos e legais efeitos.

_______________________, _____ de ________________________ de ___________.

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Assinatura do Paciente (ou responsável)

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Profissional