Anamnese Preenchimento Cutâneo Facial (Ácido Hialurônico)

Paciente: ________________________________________ N ° Cadastro_________

Telefone:____________________________________________________________ 

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: (    ) Sim    (    ) Não    Qual: _________________________________

Usa lentes de contato: (    ) Sim    (    ) Não

Utilização de cosméticos: (    ) Sim    (    ) Não    Qual: ___________________________________

Exposição ao Sol: (    ) Sim    (    ) Não    Filtro Solar: (    ) Sim    (    ) Não  Frequência: __________

Tabagismo: (    ) Sim    (    ) Não       Quantidade de cigarros/dia: ___________________

Ingere bebida alcoólica: (    ) Sim    (    ) Não    Frequência: ________________________________

Funcionamento intestinal: (    ) 1-2 vezes / semana                            (    ) 3-4 vezes / semana

                                             (    ) 1-2 vezes / dia                             (    ) 3-4 vezes / dia

Qualidade do sono: (    ) Boa        (    ) Regular        (    ) Péssima – Quantas horas/noite: _________

Ingestão de água (copos/dia): __________     Alimentação: (    ) Boa    (    ) Regular    (    ) Péssima

Alimentos de preferências: ____________________    Pratica atividade física? (    ) Sim    (    ) Não

Que Tipo: _____________________________    Qual frequência: __________________________

Uso de anticoncepcional: (    ) Sim    (    ) Não      Qual: ___________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ___/____/_____    Gestante: (    ) Sim    (    ) Não

Gestações: (    ) Sim    (    ) Não    Quantas: ______________    A quanto tempo: _______________ 

BIOTIPO CUTÂNEO

(    ) Eudérmica              (    ) Lipídica                            (    ) Alípica                              (    ) Mista 

ESTADO CUTÂNEO

(    ) Normal     (    ) Desidratado     (    ) Sensibilizado     (    ) Acneico     (    ) Seborreico

TEXTURA

(    ) Lisa         (    ) Áspera

ESPESSURA

(    )  Fina     (    ) Muito Fina     (    ) Espessa

ÓSTIOS

(    ) Dilatados na zona T     (    ) Dilatados em toda Face     (    ) Contraídos

ACNE

(    ) Grau 1     (    ) Grau 2     (    ) Grau 3     (    ) Grau 4     (    ) Grau 5

COR DE PELE

(    ) Branca     (    ) Negra     (    ) Amarela     (    ) Parda

INVOLUÇÃO CUTÂNEA

(    ) Linhas     (    ) Sulcos     (    ) Rugas     (    ) Elastose     (    ) Ptose

Local: ________________________________________________

Informações Técnicas

1(  )- Linhas de Expressão 2(  )- Envelhecimento precoce  3 (  ) -Flacidez

4 (  )- Manchas 5 (  )- Sequelas de acne/ cicatriz atrófica 6  (  )- Desidratação

Regiao

Quantidade

Lote / Registro

Data

Marca

Profissional

Assinatura

Intercorrências e Reações Adversas ______________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PREENCHIMENTO CUTANEO FACIAL COM ACIDO HIALURONICO

IDENDTIFICAÇÃO DA PACIENTE

NOME COMPLETO :___________________________________________________

R.G.________________________                           SEXO :_____________________

IDADE :_____________________

ENDEREÇO :_________________________________________________________

I-DADOS DO PROCEDIMENTO

Ácido hialurônico é uma substância orgânica presente entre as células do corpo humano. O ácido hialurônico mantém vivas as fibras de colágeno que dão sustentação à pele, que com o passar dos anos diminui sua produção, comprometendo a elasticidade da pele.

Para devolver a sustentação da pele, preenchimentos com ácido hialurônico são indicados na correção de depressões não muito profundas. Entre elas estão o uso de ácido hialurônico no preenchimento facial, para corrigir comissura labial e rugas finas como os "pés de galinha". O ácido hialurônico age também em sulcos nasogenianos (bigode chinês), sulcos nasojugais (olheiras) e rugas glabelares (entre as sobrancelhas).

A aplicação de ácido hialurônico é feita com uma agulha sem ponta chamada de microcânula, que implanta a substância por meio de uma abertura lateral. Isso permite um preenchimento uniforme e de aparência mais natural.

Como o ácido hialurônico é depositado na área mais superficial da pele, consegue, também, hidratar a região em que foi aplicado. O potencial de atrair líquido é um das principais caracteríticas do ácido hialurônico.

Logo após o tratamento é possível perceber os efeitos do preenchimento com ácido hialurônico. É um procedimento minimamente invasivo, sem a necessidade de suturas, com quantidade reduzida de hematomas e que provoca pouco inchaço. Evite massagear a área após a aplicação. A região tratada leva em torno de uma semana para se recuperar totalmente. Após 30 dias é realizado um retorno para um possível retoque caso haja necessidade no local da aplicação.

O paciente, normalmente, não precisa abandonar as suas atividades diárias, apenas evitar atividade física 24 horas após aplicação. Após o preenchimento com ácido hialurônico é recomendado o uso de compressas frias. Analgésicos leves e anti-inflamatórios também podem ser utilizados para acelerar a recuperação.

Por ser um componente natural do corpo humano, o ácido hialurônico é absorvível. Ou seja, o preenchimento com ácido hialurônico não é definitivo, sendo necessárias manutenções anuais, e o tempo de durabilidade varia de acordo com a absorção do organismo num período de 6 meses a 1 ano.

II- EFEITOS DA APLICAÇÃO

Efeitos colaterais precoces

Eritema e edema

Geralmente são imediatos e observados na maioria dos casos. Ocorrem por inflamação local (resposta à injúria tecidual) e pela propriedade hidrofílica do produto. Deve-se colocar gelo durante intervalo de cinco a dez minutos e manter a cabeça elevada. Regride em horas ou no máximo um ou dois dias. O edema pode ser evitado com compressa fria.

Equimose/Hematoma

Ocorre por perfuração de pequenos vasos no local da aplicação ou por compressão e ruptura secundária dos vasos. Deve-se fazer compressão local imediata. Geralmente tendem a melhorar em intervalo de cinco a dez dias. Não interfere no resultado final.

Necrose

Complicação rara, ocasionada por compressão local (supercorreção ou intensa inflamação) ou injeção intra-arterial acidental (com embolização vascular).

Nódulos

Geralmente observados a curto e médio prazos, manifesta- se como pápulas esbranquiçadas ou normocrômicas, ou nódulos. O tratamento pode ser feito com massagem local, e em casos extremos o corticoide oral está indicado. Nos casos graves pode ser realizada remoção cirúrgica do material.

Efeitos colaterais tardios

Granulomas

Descritos em percentual que varia de 0,01 a 1% dos casos, ocorrem entre seis e 24 meses após aplicação dos preenchedores. Surgem como nódulos palpáveis não dolorosos no trajeto de aplicação dos preenchedores. Acredita-se que essas reações ocorram pela presença de impurezas no processo de fermentação bacteriana na produção do ácido hialurônico e não decorrentes de hipersensibilidade ao próprio produto.

Reações alérgicas

Descrito em 0,1% dos casos, inicia-se entre três e sete dias após a aplicação do produto, prazo, entretanto, que se pode estender até o período de um a seis meses. Clinicamente, há edema, eritema e hiperemia no trajeto de aplicação do preenchedor.

Cicatriz hipertrófica

Presença de cicatriz hipertrófica nos locais de punctura da pele. No caso de pacientes com antecedentes de queloide.

Caso ocorra qualquer reação adversa citada acima, favor entrar em contato com a clinica pelos telefones (     ) _________________ / (     ) _________________

III- CONTRA-INDICAÇÕES

Mulheres gestantes e lactantes;

Usuários de medicamentos anticoagulantes e ácidos no local do tratamento;

Gestação;

Puerpério com amamentação;

Alergia conhecida aos componentes do produto;

Herpes ativa;

Envelhecimento cutâneo acentuado.

Pessoas portadoras de doenças autoimune de pele ou dermatites;

Pacientes com febre;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência, o não comparecimento e/ou desmarcado com 24 horas de antecedência caracteriza a sessão como realizada.

Ass:__________________________________