TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO LIMPEZA DE PELE

I-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO(A) PACIENTE:_________________________________________________________

CPF:_______________________________TELEFONE:__________________________________ 

II- DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

A limpeza de pele pode ser aplicada em todos os tipos de pele, tendo a finalidade de desobstruir os óstios e limpá-las em profundidade, promovendo um afinamento da mesma, devolvendo seu brilho e viscosidade. O resultado imediato desse procedimento é uma pele com cor mais clara e homogênea com uma textura mais fina e macia. A limpeza de pele é o primeiro passo para a manutenção e restabelecimento da beleza, luminosidade e maciez da cútis.

B)       CONTRAINDICAÇÕES

1.Peles acneicas grau IV e V;

2.pele em processo descamativo;

3. peles muito sensíveis;

4. presença de herpes.

C)       DEMAIS EXPLICAÇÕES

Em média indicamos 1 sessão  a cada 3 meses para começar a ver um resultado significante, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

Antes de cada sessão do procedimento  vise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento  verificada durante e/ou após sessões anteriores.

 Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de qualquer medicamentos de uso continuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado á sua saúde;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento  ou  sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada  como sessão realizada.

As sessões são intrasferíveis para outra pessoa ou região. 

D)      DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III-DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II. C(contraindicação), bem como que não se enquadra, que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D(proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente; 

_____________, ______ de ___________________________________de ___________.

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Assinatura do Paciente (ou Responsável)