Termo de consentimento livre e esclarecido para Jato de Plasma

1)       Identificação do paciente

Nome completo:__________________________________________

RG:____________________________________________________

ENDEREÇO:______________________________________________

TELEFONE:_______________________________________________

2)       Dados do procedimento

A)      Justificativa e benefícios esperados

O jato de plasma é um aparelho revolucionário vindo da Europa caracterizado por um gerador de plasma. O plasma é um gás ionizado com íons e elétrons e ao ser aquecido e em contato com o oxigênio produz o plasma. Esse emissor de ondas elétricas de corrente alternada ou continua atinge somente o estrato córneo do tecido epidérmico, não causando danos as camadas inferiores, folículos pilosos e outras estruturas.

Indicações: A aplicação do jato de plasma é muito precisa e é ideal para tratamentos como: Melanoses solares ou manchas senis, de qualquer parte do corpo e rosto, retirada de pintas e verrugas, blefaroplastia sem cortes e trata também rugas e linhas de expressão promovendo aumento do colágeno e contração das rugas.

B)      Possíveis desconfortos e reações

O jato de plasma pode ser realizado com anestésico local tornando a aplicação mais confortável. Após o procedimento o paciente pode sentir ardência no local de aplicação, o inchaço varia de acordo com cada paciente. É de extrema importância que o paciente siga todas as orientações pós tratamento recomendadas pelo profissional para evitar efeitos secundários, embora todos sejam transitórios.

C)       Contraindicações

- Gestação

- imunossupressão

- Infecção ativa como herpes no local e outra infecção

-tendência a cicatrização com queloides

D) Proibições anteriores e posteriores ao tratamento

1. É indicado que o paciente suspenda por no mínimo 3 dias antes o uso de qualquer tipo de acido.

2.É indicado a ingestão de vitamina C, pois ela auxilia na produção de colágeno.

3.Depois do procedimento é indicado que o paciente não utilize maquiagem por pelo menos 72h.

4. Não se expor ao sol durante o processo inflamatório.

5. Evitar contato com animais e mãos sujas na região tratada, prevenindo assim o risco de contaminação.

6. Utilizar produtos apenas com autorização do profissional.

7. Utilizar NEOMICINA pomada 

E)Demais explicações

O paciente se declara ciente que o resultado é variável e o número de sessões necessárias também. Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

Informe a profissional, também se estiver fazendo uso de qualquer medicamento de uso contínuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado à sua saúde.

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento ou sessões desmarcadas com menos de 24h será considerada como sessão realizada. As sessões são intransferíveis para outra pessoa ou região.

F) Da eventual necessidade de suporte médico

Nossa clínica conta com suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item desconforto e reações. 

G)      Das declarações do paciente

A paciente declara que leu efetivamente e entendeu as explicações e suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item contra-indicações bem como não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item proibições, e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente. 

________________,__de__________de______________.

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Assinatura do paciente