I-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO(A) PACIENTE:_________________________________________________________

CPF:_______________________________TELEFONE:__________________________________

II- DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS:

O Pump atua mecanicamente nos sistemas circulatórios (venosos e linfáticos), regulando o equilíbrio hídrico, a circulação de nutrientes e a eliminação de toxinas dos tecidos. O equipamento tem uma bomba que faz uma pressão negativa promovendo uma sucção continua ou pulsátil, o vácuo formando suga a pele, formando uma prega fazendo assim uma massagem.

INDICAÇÕES-celulite, gordura localizada, edema e pós-cirurgia.

 B)       CONTRAINDICAÇÕES

1.feridas

2. traumas locais

3. hematomas

4.fragilidade vascular

5. infecções locais de pele.

E) DEMAIS EXPLICAÇÕES

Em média indicamos 10 sessões para começar a ver um resultado significante, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

 Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de quaisquer medicamentos de uso continuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado á sua saúde;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento ou sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada como sessão realizada.

As sessões são intrasferíveis para outra pessoa ou região.

F) DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações). 

III-DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II. C(contraindicação), bem como que não se enquadra, que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D(proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

________________, ______ de ___________________________________de ___________.

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Assinatura do Paciente (ou Responsável)