Termo de Responsabilidade para Lipocavitação (“Lipo sem cortes”)

O procedimento é realizado à base de ultrassom focalizado, o que significa que as ondas ultrassônicas atuam diretamente nas células de gordura, durante o processo essas células são rompidas fisiologicamente, a lipo sem corte fará lipólise (a célula de gordura explode) e apoptose (morte celular programada). Após isso, a gordura que estava presente nas células move-se para o fígado, que é o órgão responsável por metabolizá-la, sendo liberada na forma de fezes. O procedimento é utilizado principalmente na região do abdômen, coxas, nádegas, cintura e braços. Importante ressaltar que o procedimento não é voltado para a perda de peso, mas sim para lapidar o corpo, tornando-o ainda mais enxuto. Orientamos também a fazer atividade física e exercícios aeróbicos para garantir a eliminação da gordura esse efeito pode ser potencializado caso faça exercícios em até 4 horas após a aplicação, os exercícios físicos devem ser feitos regularmente e semanalmente assim como as sessões de lipocavitação, para obter resultado satisfatório aconselhamos seguir uma dieta com um profissional capacitado para tal.

Eu, ______________________________________________, RG____________________, declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao procedimento, e me responsabilizo por qualquer informação omitida.

Principais Contra-indicações:

·         Gestantes, lactentes e mulheres que pretendem engravidar no período do tratamento (ou próximo);

·         Usuários de Marcapasso, ou outro implante;

·         DIU ou outra prótese metálica;

·         Pacientes com Hepatite ou portador de outra doença hepática;

·         Cálculo renal ou biliar

·         Histórico de alterações no sistema imunológico ou inflamatório;

·         Menos de 1,5 cm de prega adiposa na área a ser tratada;

·         Dermatite ativa ou ferida na área tratada;

·         Hérnia abdominal;

·         Diástase reto abdominal (se esta for a área a ser tratada);

·         Pacientes que fazem uso de método anticoncepcional injetável (se a área tratada for a mesma da aplicação);

Caso haja necessidade de remarcar agendamento a cliente deverá comunicar a Clínica o fato com 24 horas de antecedência por telefone, sob pena de perder a sessão. O novo agendamento fica condicionado a disponibilidade de horários. A tolerância de atraso é de 10 (dez) minutos para atendimento, porém fica claro que o tempo do procedimento será reduzido, para não ocasionar atrasos no atendimento de terceiros.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA CARBOXITERAPIA

(em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96) 

I – IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

NOME COMPLETO:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________R.G.:_______________________________

SEXO:_________________________________IDADE:_________________________________________

ENDEREÇO:___________________________________________________________________________

TELEFONES:___________________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

A CARBOXITERAPIA é um método de administração terapêutica do anidro carbônico (gás carbônico ou CO2) puro e medicinal.

               EFEITOS FISIOLÓGICOS ESPERADOS “IN LOCO” APÓS INFUSÃO DO CO2

ü  Vasodilatação artério-venosa;

ü  Aumento do volume e da velocidade do fluxo sanguíneo local;

ü  Aumento da drenagem sanguínea e linfática;

ü  Favorece a eliminação de toxinas;

ü  Melhora a nutrição tecidual;

ü  Aumento do Efeito Bohr (o aumento de CO2 local aumenta a afinidade da hemoglobina pelo CO2 que será carregado e diminui a afinidade pelo O2, liberado para o tecido;

Lipólise devido ao aumento do metabolismo local.

INDICAÇÕES GERAIS DA CARBOXITERAPIA

ü  Rejuvenescimento facial;

ü  Lipodistrofiaginóide (celulite);

ü  Gordura localizada facial e corporal;

ü  Estrias;

ü  Flacidez de pele facial e corporal;

ü  Pré e pós-operatório de lipoaspiração;

ü  Olheiras;

ü  Cicatrização pós-cirurgias plásticas e estéticas;

ü  Alopécia;

ü  Psoríase;

ü  Úlcera varicosa;

ü  Arteriopatias periférica;

ü  Microangiopatias;

ü  Medicina do esporte;

ü  Disfunção erétil associada com microangiopatia;

B)       POSSÍVEIS REAÇÕES ADVERSAS TRANSITÓRIAS

ü    Hiperemia e aumento da temperatura local: essas reações acontecem devido ao aumento de fluxo sanguíneo local e passa em poucos minutos.

ü    Creptação local: sensação geralmente indolor que pode ocorrerapós a insuflação e é causada pela presença de gás dentro do tecido subcutâneo, caso a região seja palpada e pode durar cerca de 1 hora.

ü    Sensação dedesconforto local: o paciente poderá experimentar uma sensação de dolorimento e desconforto local, no entanto tal sensação é leve e passa em torno de 24 horas.

ü    Hematomas e/ou equimoses: podem surgir se, durante a puntura, houver ruptura de microvasos.

ü    Sensação de peso e aumento de volume local: sensação passageira decorrente da infusão que pode acometer os pacientes em geral.

C)       CONTRA INDICAÇÕES DA CARBOXITERAPIA

ü  Gestantes;

ü  Insuficiência cardíaca ou insuficiência respiratória;

ü  Insuficiência renal e hepática;

ü  Diabéticos;

ü  Problemas psicológicos;

ü  Epiléticos;

ü  Hipertensos descompensados;

ü  Lúpus eritematoso sistêmico;

ü  Pacientes imunodepressivos;

ü  Distúrbios da coagulação;

ü  Doenças do colágeno;

ü  Circulação local aumentada anormalmente;

·         Rosácea facial

·         Poiquilodermia de Civatte

D)      DEMAIS EXPLICAÇÕES

ü  Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

ü  Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de qualquer medicamento de uso contínuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado à sua saúde;

ü  PARA DESMARCAR, INFORMAR COM 24 HORAS DE ANTECEDÊNCIA. O SEU NÃO-COMPARECIMENTO OU SESSÕES DESMARCADAS COM MENOS DE 24 HORAS SERÁ CONSIDERADA COMO SESSÃO REALIZADA.

ü  AS SESSÕES SÃO INTRANSFERÍVEIS PARA OUTRA PESSOA OU REGIÃO.

E)       DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III – DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II.C (contraindicações), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

________________________, _____ de ________________________ de ___________.

_________________________________________

Assinatura do Paciente (ou Responsável)

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Termos Endermo

I-IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO(A) PACIENTE:_________________________________________________________

CPF:_______________________________TELEFONE:__________________________________

II- DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS:

 A endermologia atua mecanicamente nos sistemas circulatórios (venosos e linfáticos), regulando o equilíbrio hídrico, a circulação de nutrientes e a eliminação de toxinas dos tecidos. O equipamento tem uma bomba que faz uma pressão negativa promovendo uma sucção continua ou pulsátil, o vácuo formando suga a pele, formando uma prega fazendo assim uma massagem. INDICAÇÕES-celulite, gordura localizada, edema e pós-cirurgia.

B)       CONTRAINDICAÇÕES

1.feridas

2. traumas locais

3. hematomas

4.fragilidade vascular

5. infecções locais de pele.

E) DEMAIS EXPLICAÇÕES

Em média indicamos 10 sessões para começar a ver um resultado significante, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

 Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de quaisquer medicamentos de uso continuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado á sua saúde;

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento ou sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada como sessão realizada.

As sessões são intrasferíveis para outra pessoa ou região.

F) DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III-DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II. C(contraindicação), bem como que não se enquadra, que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D(proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

________________, ______ de ___________________________________de ___________.

_____________________________________________________

Assinatura do Paciente (ou Responsável)

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TERMO DE CONSENTIMENTO DE RÁDIOFREQUÊNCIA

         Indicado para tratamento de flacidez tissular, fibroses e aderências, celulite e rugas finas. De efeito imediato, ativa o metabolismo celular, o sistema circulatório da região e retração das fibras de colágeno existentes (efeito lifting). O efeito tardio é a estimulação fibroblástica com maior produção de colágeno e elastina, ação reafirmante.

Para obter um bom resultado, é importante a ingestão de bastante água diariamente. A ingestão de proteínas também auxiliar no resultado do tratamento.

Contra indicações:

Ø  Rosácea (se facial)

Ø  Marca-passo e metal na área (exceto face)

Ø  Câncer e histórico de malignidade

Ø  Gestante

Ø  Uso de isotretinoína inferior a 1 ano (somente com autorização médica)

Ø  Artrite, próteses metálicas

Ø  Procedimentos cirúrgicos sem completa cicatrização

Declaro estar ciente deste termo de consentimento da Radiofrequência, seus benefícios e contra indicações. Por ser verdade, afirmo e assino embaixo.

_______________, ____/____/_______.   

  ___________________________________________

 Assinatura Paciente

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TERMO DE CONSENTIMENTO CRIOFREQUENCIA

Unidade  (razão social):_____________________________________________________________   

CNPJ:________________________________________________________________________________         

Endereço da unidade:___________________________________________________________________

Técnica:________________________

Nome do Cliente:_________________________________________________________________________

CPF:__________________________________

Nos termos do disposto nos arts. 8º. e 31º da Lei 8.078/1990-Lei do Consumidor, o (a) CLIENTE acima nomeado(a), após receber as informações e orientações sobre o tratamento Endermoterapia e/ou Pump, firma o presente TERMO DE CONSENTIMENTO, considerando as seguintes informações, orientações e esclarecimentos prestados:

INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CRIOFREQUENCIA.

O serviço de criofrequencia  é um tratamento não-invasivo realizado por um equipamento com sua tecnologia exclusiva de resfriamento na ponteira de -10°C, tornando-se sua aplicação muito mais segura e eficaz, sendo uma poderosa tecnologia de combate: Linhas de expressão, Rejuvenescimento, Pescoço, Papada, Levantamento de glúteos , Modelação, Gordura localizada, Celulite; Fibrose e aderências, Flacidez em toda parte corpo.

De acordo com as diferentes impedâncias da pele, usar o emissor de criofrequência adequado libera energia elétrica apropriada e a transforma em energia térmica, que penetra através da epiderme resfriada profundamente na derme, aumenta a temperatura, acelera a circulação sanguínea na derme e tecidos subcutâneos, firma os tecidos fibrosos aquecidos instantaneamente, estimula a regeneração de proteína colágena por um longo tempo, atingindo o efeito de pele firme e remoção de rugas. Os tratamentos não são limitados por cor da pele e nenhuma cicatriz ou negritude volta após o tratamento, o efeito dura por um longo tempo, dependendo das características genéticas e hábitos diários de cada individuo. A máquina de terapia térmica com RF é reconhecida pelo campo clínico atual como método de terapia não invasiva e sem cirurgia para remoção de rugas e firmamento da pele com tempo mais curto e efeito curativo mais longo.

Os resultados e benefícios dependem da disciplina do cliente como: modificação alimentar, aumento da ingestão de água e exercícios físicos.

 Compreendo que apesar da adequada eleição da técnica e de sua correta realização, efeitos indesejáveis podem ocorrer, como dor, sensação de ardência; eritema e discreto edema local, petéquia, manchas arroxeadas indolores, neste caso deve ser evitada a exposição ao sol, que pode causar manchas E DEVE ENTRAR EM CONTATO COM A Unidade  responsável (citada acima) para maiores orientações.  

Aceito seguir as recomendações da operadora para o pré e pós-tratamento indicados para obter o melhor resultado possível. Entendo que devo usar um protetor solar fator 30 nas áreas da pele tratada.

Compreendo a importância de se conhecer meus antecedentes pessoais e como precaução tenho ciência de que o tratamento é contraindicado nos seguintes casos:

ü  Gestantes

ü  Marcapasso

ü  Doenças autoimunes

ü  Cancer ou mestastese – após alta e autorização médica

ü  Lesões traumo ortopédicas agudas

ü  Doenças imunodepressivas

ü  Menores de 18 anos

ü  Procedimentos cirúrgicos sem completa cicatrização

ü  Rosácea

ü  Lesão de pele na área

ü  Processos infecciosos ou inflamatórios

ü   Sobre partes especiais, tais como a orelha, o nariz, o globo ocular e a laringe, etc

ü   Ao redor de instrumentos médicos ou eletrônicos, tais como aparelhos para

surdez e coração mecânico, etc.

ü  Epilépticos ou aqueles em mau estado de saúde.

ü  Em ferida ao redor da área de tratamento e as áreas com metais dentro do corpo ;

ü   DIU de cobre.

ü  Preenchimento definitivo na área

ü  Botox no local

ü  Preenchimento acido hialurônico (após 4 meses)

ü  Flebite e tromboflebite

ü  Transtorno ou déficit de sensibilidade

ü  Osteossintese

ü  Periodo menstrual

ü  Endoproteses

ü  Menores de 18 anos

Em meu caso particular, advertiram-me sobre ...................................................

Eu me comprometo a informar em todo o momento sobre meu estado de saúde à operadora. De acordo com isso, declaro que não omiti nenhuma alteração de meu estado de saúde. Se sofrer alguma alteração durante o tratamento também levarei a seu conhecimento, para que sejam tomadas as medidas oportunas.

Pelo presente, declaro que tenho ciência das condições e efeitos do tratamento, e opto, por livre e espontânea vontade de realizá-lo, tendo o mesmo como bom e idôneo às minhas expectativas de consumo e tratamento.

Certifico que li todas as informações deste questionário e aceito seu conteúdo. Certifico que tive a oportunidade de perguntar sobre todos os aspectos que não compreendi no início e que recebi explicações oportunas. Compreendo toda a informação sobre o tratamento e o procedimento.

Reconheço haver fornecido meus dados, incluindo os de saúde, de forma livre, voluntária e sincera, responsabilizando-me de que o conteúdo esteja de acordo com a realidade. Reconheço também ter sido advertido de que sem o cumprimento da totalidade dos dados que são solicitados a ele neste formulário, a _______ não poderá fazer uma estimativa nem avaliá-lo em relação ao tratamento solicitado pelo cliente e, como conseqüência, não se poderá iniciar o referido tratamento.

Os dados fornecidos não interferem na decisão de idoneidade do cliente para a realização do tratamento, correspondendo sempre esta ao pessoal da _________

 Sob os efeitos da Lei de nº 8.078/1990, que dispõe sobre a Proteção do Consumidor, o cliente é informado de que os dados e as informações de caráter pessoal fornecidos no presente formulário, assim como os gerados durante o tratamento, incluindo os dados de saúde, serão incorporados e tratados no arquivo “Clientes”, confiando a FORNECEDORA citada acima  e atua como responsável pelo arquivo, cuja finalidade é facilitar a gestão administrativa e assistencial dos clientes.

Deste modo, a menos que se manifeste em contrário, marcando na casa correspondente a isso, seu nome, sobrenome, endereço e número de celular serão incluídos em um arquivo no qual a FORNECEDORA atua como responsável, com a finalidade de que seja enviada por correio ou por meios eletrônicos, nossa publicidade e ofertas comerciais no mesmo endereço indicado anteriormente.

 O cliente é informado de que tem a possibilidade de exercer o direito de acesso, retificação e cancelamento dos dados coletados, assim como o de oposição a seu tratamento, nos termos previstos na norma aplicável, comunicando-o por escrito FORNECEDORA, cujo endereço foi indicado acima. Do mesmo modo a FORNECEDORA se compromete, com respeito ao uso dos dados incluídos no arquivo, a respeitar sua confidencialidade e a usá-los de acordo com a finalidade do arquivo.

g        Não desejo receber publicidade nem ofertas promocionais da _______

g        AUTORIZO ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, terei a identidade preservada nessas fotografias, e não serão usadas para fins lucrativos.

g        NÃO CONCORDO em ser fotografado (a) e entendo que não será possível acompanhar a evolução do tratamento e os resultados obtidos e verificados através das imagens.

Assinatura _________________________________

Data:   _______ de _______________ de ____

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA CRIOTERAPIA

(em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96)

I – IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

NOME COMPLETO:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________

R.G.:___________________________EMAIL: ________________ ________________________

ENDEREÇO:____________________________________________________________________

TELEFONES:___________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A)      JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

Muita gordura pode prejudicar a aparência e habilidade atlética das pessoas, além de causar várias doenças.

O excesso de tecido adiposo pode ser causa de uma aparência feia formada por células.

Sendo assim, para controlar ou eliminar o excesso de gordura corporal foi criado o processo de resfriamento usando a Crioterapia, fundamentalmente diferente de outras modalidades não é minimamente invasiva e foi aprovada como o mais efetivo meio de redução de gordura, já que congela as células adiposas que servem como isolante térmico.

Quando células de gordura são expostas a resfriamento preciso, elas disparam um processo natural de remoção que gradualmente reduz a espessura da camada de gordura.

 Para aquelas pessoas que estão de dieta e que fazem exercícios regulares a técnica é ainda mais eficaz. 

B)       POSSÍVEIS DESCONFORTOS E REAÇÕES

O tratamento é realizado pelo congelamento das células adiposas. Sendo assim, podem ocorrer pequenas queimaduras causadas pelo frio intenso, bem como pigmentação na pele podem ocorrer na área sob tratamento.

C)       CONTRAINDICAÇÕES

1.       Mulheres gestantes ou amamentando;

2.       Uso de antiinflamatórios durante o tratamento;

3.       Resfriados, gripe, meningite, doenças infecciosas;

4.       Pessoas que  sofreram infartes ou hemorragias;

5.    Doenças relacionadas ao coração, ou de fígado;

6.  Pessoas que estejam recebendo qualquer tipo de tratamento médico, com qualquer fenômeno corporal anormal, ou que utilizem marca-passo ou outros dispositivos implantados ( epilepsia, febre, entre outros);

7.  Doença de Raynaud;

8.  Urticária severa na região;

9. Bulimia e diabetes;

10. Idosos, crianças e/ou intolerantes a crioterapia;

D)      RECOMENDAÇÕES POSTERIORES AO TRATAMENTO

1.                   Providencie um profissional para realizar drenagem linfática no pós-tratamento, que é indispensável para um melhor resultado, pois previne a fibrose, elimina os edemas e diminui a sensação de inchaço.

2.                   Procure deitar-se com tronco elevado, colocando almofadas ou travesseiros atrás das costas.

3.                   Mantenha repouso relativo nos primeiros 7 dias;

4.                   Não se exponha ao sol ou friagem, por um período mínimo de duas semanas.

5.                   Uma alimentação balanceada  será necessária para não ocorrer ganho de peso no pós-tratamento. Alimentação livre, principalmente a base de proteínas e vitaminas.

6.                   Beba pelo menos dois litros de água. Ajuda eliminar toxinas e diminuir o edema. Além de ser essencial para a drenagem linfática.

7.                   O uso de malhas compressivas também é de suma importância no pós-tratamento, pois diminui os possíveis edemas, evita hematomas e facilita a acomodação da pele sobre a região aspirada.

E)       DEMAIS EXPLICAÇÕES

Outra sessão na mesma parte do corpo deverá ser realizada dois ou três meses depois da primeira aplicação, que pode reduzir a camada extra de gordura. Duas aplicações podem acentuar o efeito da criolipólise, mas não é recomendado fazer tratamento repetidamente.

O tratamento de criolipólise é designado para áreas com acúmulo de gordura hipertrófica, em pessoas fisicamente saudáveis, mas não adequado para tratamento de obesidade em geral. O tratamento não é onipotente e não pode curar obesidade e nem substituir lipoaspiração ou outras terapias invasivas. Uma substancial perda de peso acontecerá através de uma dieta balanceada e exercícios regulares.

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não comparecimento  sem aviso prévio implicará em uma taxa no valor de R$ 100,00 para o reagendamento.

As sessões são intransferíveis para outra pessoa ou região.

F)       DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III – DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo indicado no item II.C (contraindicações), bem como que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D (proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

_____________________, _____ de ________________________ de ___________.

_________________________________________

Assinatura do Paciente (ou Responsável)