Eu, ........................................................................., por este termo, autorizo a profissional .….................................................................., e todos os demais, vinculados à minha assistência a realizar o procedimento denominado cientificamente como e conhecido em termos leigos por , bem como os cuidados e tratamentos médicos dele decorrentes. 

1. Procedimento autorizado no parágrafo anterior me foi explicado pelo Profissional ………………….………………………………. por mim designados através da Avaliação e orientação técnica pré-procedimento. Entendo que através desta sistemática me foi dado esclarecimento suficiente para compreender e aceitar ser submetida (o) ao presente tratamento de forma consciente e espontânea, assim como aceito o fato de que sempre haverá risco de vida em todo e qualquer procedimento, independentemente de sua extensão ou gravidade.

2. Entendo que o Biomédico e toda a sua equipe se obrigam unicamente à usar todos os meios científicos a sua disposição para tentar, com sua arte, atingir um fim desejado porém não certo. Assim, por estar consciente que a medicina não é uma ciência exata e que é impossível prever resultados em quaisquer práticas médicas, aceito o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultados nos procedimentos, seja quanto à percentual de melhora, seja em termos de idade aparente ou permanência dos resultados que forem atingidos.

3. Concordo em cooperar com os Profissionais responsáveis pelo meu tratamento até meu restabelecimento completo, aceitando e observando as determinações que me forem recomendadas, oral e/ou por escrito, pois em assim não o fazendo poderei provocar a frustração dos fins desejados, por em perigo minha saúde ou meu bem estar, ou ocasionar sequelas temporárias ou permanentes. Declaro também não possuir quaisquer alergias de produtos e medicamentos (informados pelos Profissionais) nas quais serão utilizados com o(s) procedimento(s) referido no Termo aqui presente.

4. Aceito o fato de que o tabagismo, o uso de drogas e álcool, exposição ao sol, banhos quentes são fatores que, embora não impeçam a realização de procedimentos, podem ser de complicações médicas.

5. Autorizo o registro (fotos, slides, imagens, som, etc.) dos procedimentos necessários para a realização do(s) tratamento(s) proposto(s) por compreender que tal sistemática, além de ser uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das informações prestadas necessárias ao meu entendimento crítico das condutas propostas.

6. Todo e qualquer tratamento aqui presente deverá ser seguido de forma clara e objetiva, ASSIM: DEVERÁ ENVIAR FOTOS DIARIAMENTE PARA NUTRICIONISTA, CONFORME ORIENTAÇÃO, USAR APENAS OS MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, SEGUIR A DIETA DOM PROGRAMA ELABORADA PELA NUTRICIONISTA DA CLINICA (PODENDO APENAS A MESMA AUTORIZAR QUAISQUER MODIFICAÇÕES).

7. Fica proibido a reprodução, via imagem, whats e redes sociais da dieta e da medicação prescrita.

8. TODO TRATAMENTO ESTÉTICO INCLUSO NO PACOTE NÃO PODERÁ SER TROCADO, SALVO MEDIANTE A AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO DA CLINICA, EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DAS NORMAS CITADAS ACIMA, FICO CIENTE QUE ISSO IMPLICARA NO RESULTADO DO TRATAMENTO. PARA QUAISQUER FALTAS A CLINICA DEVERÁ SER INFORMADA EM ATÉ 24 HORAS DE ANTECEDÊNCIA CASO CONTRÁRIO SERÁ DESCONTADO DO TRATAMENTO.

9. EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA CLAUSULA. 6. E 7. DESSE CONTRATO SERÁ ENTENDIDO COMO UMA QUEBRA DA MESMA E A CONTRATANTE NÃO DEVERÁ QUESTIONAR NEM DIFAMAR A EMPRESA PODENDO O CONTRATADO TOMAR AS DECISÕES CABÍVEIS DA FRANQUIA.

E O PRESENTE TERMO CONFERE A MAIS PLENA, GERAL, IRREVOGÁVEL E IRRETRATÁVEL QUITAÇÃO QUANTO AO VALOR REEMBOLSADO E A TODOS E QUAISQUER EVENTUAIS DANOS, SEJAM ELES DE ORDEM MATERIAL E/OU MORAL, PREJUÍZOS, CUSTOS OU DESPESAS QUE ENCONTREM-SE RELACIONADOS AO SERVIÇO PRESTADO, PARA NADA MAIS PODER RECLAMAR OU PLEITEAR, EM JUÍZO OU FORA DELE, À QUALQUER TÍTULO OU TEMPO E, POR FIM, NÃO RESTANDO QUALQUER DÚVIDA OU OBSCURIDADE QUANTO AOS MESMOS, E QUE É DE ESPONTÂNEA VONTADE FIRMAR O PRESENTE TERMO DE QUITAÇÃO, EM TODOS OS SEUS TERMOS E CONDIÇÕES.

______________, __ de _____________de 20__ 

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Profissional Responsável