TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA DEPILAÇÃO DEFINITIVA A LASER 

(em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96)

I – IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

NOME COMPLETO___________________________________R.G.:_______________________________

SEXO:_____________________________IDADE______________________________________________

ENDEREÇO:___________________________________________________________________________

TELEFONES:________________________________ e-mail:_____________________________________

II - DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

    A)    JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

            A depilação à laser elimina o pelo porque a sua energia é atraída e captada pela melanina, pigmento presente na haste do fio e responsável pela sua coloração. Essa energia elimina ou retarda a capacidade do folículo produzir um novo fio. Os pelos que não são eliminados na hora crescem lentamente, porém, mais claros e mais finos. Quanto mais escuro for o pelo, melhor será o resultado com o laser.

    B)     POSSÍVEIS DESCONFORTOS E REAÇÕES

A depilação à laser dói como uma sensação de ardência. Após a depilação, o local onde foi utilizado o laser fica quente e vermelho, porém esse incômodo dura apenas de 03 (três) a 04 (quatro) horas, mas alguns locais podem ficar escuros e formas pequenas crostas (cascas) que desaparecem em poucos dias. É necessário cumprir todas as medidas de segurança para evitar efeitos secundários, embora alguns deles sejam transitórios. Podem ser efeitos secundários:

1.       Imediatos - Eritemas, edemas e/ou queimaduras;

2.       Tardios - Hiperpigmentação (manchas escuras) ou hipopigmentação (manchas mais claras que a pele) que podem ser definitivas.   

A)        C)    CONTRAINDICAÇÕES

1. Fototipos IV, V e peles bronzeadas e/ou submetidas à exposição solar há menos de 15 dias;

2.Mulheres gestantes;

3. Mulheres amamentando;

4. Pessoas que possuam ou estejam momentaneamente com lesões na pele;

5. Pessoas que possuam doenças foto-estimuláveis (melasma, vitiligo, lupus, etc.) e algumas doenças hormonais como síndrome dos ovários policísticos, hipotireoidismo entre outras;

6.Pessoas que fazem uso continuo durante o tratamento de depilação a laser de medicamentos para estimulo e crescimento de cabelos/ sobrancelhas/ cílios e ou polivitaminicos (finasterida, minoxidil, pantogar, biotina, pill food, vitamina B/ E, entre outros);

7. Pessoas que estão realizando tratamentos hormonais e ou com antibióticos durante o tratamento de depilação a laser.

       D)    PROIBIÇÕES ANTERIORES E POSTERIORES AO TRATAMENTO

1.       Estar com a pele bronzeada pela ação do sol ou bronzeamento artificial, todo o tratamento, já que a pele submetida a uma agressão se torna mais vulnerável a queimaduras solares e ao aparecimento de manchas. Fundamental, ainda, usar bloqueador solar nesse período.

2.       Não utilizar cremes, esfoliantes, gel, perfumes ou loções de qualquer espécie, quinze dias antes e quinze dias depois da sessão de depilação a laser;

3.       Não utilizar auto-bronzeadores ou produtos que contenham Al-hidroacidos (cremes, peeling, anti-rugas, etc.), sete dias antes da depilação a laser;

            E)     DEMAIS EXPLICAÇÕES

        Em média são realizadas 8 (oito) sessões para eliminar os pelos, mas algumas pessoas podem necessitar de mais algumas sessões.

        Antes de cada sessão do procedimento nos avise sobre qualquer alteração possivelmente decorrente do tratamento verificada durante e/ou após sessões anteriores.

        Informe a profissional, também, se estiver fazendo uso de qualquer medicamento de uso contínuo, sobre alergias, cirurgias, doenças ou qualquer outro fator relacionado à sua saúde;

Nas próximas sessões, favor fazer depilação com gilete 01 (um) dia antes de sua sessão. Caso contrário,  a sessão  será considerada realizada.

Para desmarcar, informar com 24 horas de antecedência. O seu não-comparecimento ou sessões desmarcadas com menos de 24 horas será considerada como sessão realizada.

As sessões são intransferíveis para outra pessoa ou região.

       F)    DA EVENTUAL NECESSIDADE DE SUPORTE MÉDICO

Nossa clínica conta com o suporte de um profissional especializado que poderá oferecer todo o suporte necessário nos casos de dúvidas ou de atendimento nos casos previstos no item II.B (desconfortos/reações).

III – DAS DECLARAÇÕES DA PACIENTE:

A paciente declara que leu e efetivamente entendeu as explicações, que suas dúvidas foram esclarecidas, que não está no grupo  indicado no item II.C (contraindicações), bem como que não se enquadra em nenhuma das situações expressas no item II.D (proibições), e que aceita se submeter ao tratamento voluntariamente;

___________________________ , _____ de ________________________ de ___________.

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Assinatura do Paciente (ou Responsável)